Comissão de Saúde Suplementar

 

 

Veja documentos da Comissão de Saúde Suplementar

O Conselho Brasileiro de Oftalmologia criou, no início de 2014, a Comissão de Saúde Suplementar (CSS). Esta iniciativa tem como objetivo qualificar e uniformizar todas as estratégias de negociação entre as operadoras de saúde e os médicos oftalmologistas, buscando proporcionar novo patamar de valorização das prerrogativas profissionais e inclusão de procedimentos na cobertura obrigatória.

Para tanto, a nova comissão incorporou as atividades da Federação das Cooperativas Estaduais de Serviços Administrativos em Oftalmologia (FeCOOESO), ou seja, já nasceu com know-how diferenciado para a negociação com as principais lideranças das operadoras de saúde de todo o País.

Os médicos oftalmologistas Carlos Heler Ribeiro Diniz e Marco Antônio Rey de Faria são os coordenadores da CSS. O corpo de integrantes é completado pela atual diretoria do CBO, formada por Milton Ruiz Alves, Renato Ambrósio Júnior, Keila Monteiro de Carvalho, Leonardo Mariano Reis e Mauro Nishi, além de Fabíola Mansur de Carvalho, Frederico Valadares de Souza Pena, Nelson Louzada, Newton Andrade Júnior, Paulo César Silva Fontes e Reinaldo Flávio da Costa Ramalho.

Na entrevista abaixo, Reinaldo Flávio da Costa Ramalho faz um balanço das principais atividades da nova Comissão de Saúde Suplementar e sua importância para o cenário das negociações entre médicos e operadoras de saúde. Além disso, reforça as principais metas a curto, médio e longo prazo que serão adotadas para potencializar o fortalecimento das prerrogativas profissionais dos médicos oftalmologistas.

O que é a Comissão de Saúde Suplementar do CBO? Por que ela foi criada?

Motivado pela necessidade de defender os interesses e prerrogativas profissionais da Oftalmologia frente ao crescente mercado de saúde suplementar, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia compôs grupo de profissionais com relevante expertise na área. Desta maneira, a entidade passa a contar com segmento específico voltado para atuação efetiva frente à finalidade proposta.

No cenário atual, como vocês avaliam a relação entre as operadoras de saúde e os médicos oftalmologistas? 

O Brasil conta hoje com cerca de 50 milhões de usuários portadores de planos privados de assistência à saúde, ou seja, ¼ de sua população possui alguma forma de convênio médico. Neste sentido, frente a mercado tão amplo, o que se observa em diversos casos são critérios de análise de solicitações por auditorias destituídas de subsídio técnico e total descompasso nos valores praticados para abono de eventos oftalmológicos. Tal cenário provoca, não raras vezes, animosidades na relação prestador/operadora e que em nada beneficia o paciente.

Qual a importância de uniformizar, em uma comissão, todo o pensamento e as principais ações de trabalho em benefício da oftalmologia junto às operadoras de saúde? Como isso será feito?

A convergência de diversos pontos de vista na construção de uma linha de pensamento uniforme constitui premissa básica do grupo criado. A parceria da FeCOOESO, com sua consolidada experiência no campo de defesa profissional e, CBO, oferecendo suporte, respaldo político e credibilidade científica, visa propiciar maior número de benefícios aos seus associados.
As principais atividades da Comissão se resumem em estabelecer diálogo com os principais players do mercado (Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, operadoras, prestadores), assumindo o papel de facilitadora em negociações, contribuindo com protocolos atualizados e indicadores do setor, oferecendo assim substrato técnico para discussão, seja por meio de canais de comunicação estruturados ou de forma presencial.

Qual será o enfoque para facilitar o diálogo entre as partes com o objetivo de garantir que mais procedimentos oftálmicos sejam cobertos, além de valorizar o pagamento por consulta oftalmológica?

O CBO e a FeCOOESO estarão dando continuidade e aprimorando junto às Sociedades de sub-especialização, todo o processo de inclusão e exclusão de procedimentos oftalmológicos junto a CBHPM. A cada dois anos, o Rol de Procedimentos da ANS, sofre atualizações oriundas de decisões tomadas em reuniões, das quais fazem parte representantes de Sociedades de Especialização e entidades médicas, a saber, AMB, CFM, FENAM, além da ANS e dos Grupos que representam as Operadoras de Plano de Saúde Suplementar. 

Existem fatores determinantes em cada Estado que diferenciam a negociação entre as principais operadoras de saúde (no quesito regional) e os médicos. Como a comissão pretende eliminar estas dificuldades e conseguir os resultados esperados?

Diferenças regionais na precificação de alguns eventos podem ser acatadas em razão de tributações distintas, custo de frete de insumos, etc. Porém, o que não pode ser admitido são discrepâncias relevantes, principalmente no que tange a aviltamento de honorários. A criação de indicadores referenciais para procedimentos gerenciados ("pacotes"), itens de propedêutica e honorários visa balizar o setor eliminando assim as distorções.

Falando em resultados esperados, quais são eles a médio e longo prazo?

Os canais de comunicação já estão sendo criados. Portanto, podemos prever em médio prazo ofertar aos associados CBO amplo material de suporte, para que possam distinguir que eventos assumiriam caráter de cobertura obrigatória, quais seriam os dispositivos legais e valores médicos de mercado relacionados aos mesmos, quais seriam os valores médios de mercado, para que somente assim, possam obter negociações justas, alicerçadas pelas melhores referências disponíveis. Podemos afirmar inclusive que já contamos com ações de curto prazo, através de cursos presenciais inseridos na grade curricular dos principais congressos oftalmológicos que irão ocorrer neste ano em nosso País.
Em longo prazo, esperamos inserir nos cursos de residência médica em Oftalmologia reconhecidos pelo CBO, disciplina obrigatória que contemple os principais aspectos do mercado de saúde suplementar. Afinal, é fato inconteste que o profissional recém-formado invariavelmente passará a representar um player deste cenário.

A Comissão irá trabalhar conjuntamente com as COOESOS estaduais? Como será essa divisão de atividades? Qual o papel das COOESOS estaduais?

Sim, a Comissão irá trabalhar em conjunto com as COOESOS estaduais. Na realidade, nossa principal intenção é que elas atuem de maneira sinérgica, ou seja, assumindo o papel de multiplicadoras de informações. Já de muito, as COOESOs Estaduais têm como principal objetivo atuar de forma eficaz, representando um máximo possível os médicos da região, na luta por melhorias e condições de trabalho minimamente aceitáveis. Pleitos como valorização da consulta, pagamento em dobro de honorário (quando cabível) e fornecimento de próteses e órteses são apenas algumas das muitas bandeiras hasteadas pelas Cooperativas Estaduais de Serviços em Oftalmologia na valoração do ato médico.

Como o oftalmologista interessado pode contribuir com esta Comissão? 

Simples. Inicialmente o mesmo deve estar em dia com a sua contribuição anual junto ao CBO. As assembleias realizadas periodicamente pelas COOESOs regionais têm também como objetivo, a abertura de espaço para debate e elaboração de estratégias que visem o melhoramento da relação médico x convênio, entre outras mais. Todo oftalmologista interessado em participar, será bem-vindo, tendo sua opinião ouvida e discutida. O que for definido será levado a Comissão como proposta e base de defesa no interesse comum da classe oftalmológica.

Alguma informação importante que deve ser ressaltada?

O número de beneficiários de planos privados de assistência privada à saúde se encontra em franca expansão. Tal comportamento sustenta a necessidade de ampliação da rede credenciada existente. Em meio ao cenário político atual, não podemos descartar que se a Optometria não médica for incorporada em protocolo do Sistema Único de Saúde (SUS) pode ocorrer pressão, por parte das operadoras, para a atuação desta classe na área de saúde suplementar. Desta forma, torna-se uma obrigação desta comissão reforçar a necessidade irrefutável de concurso do médico oftalmologista no tratamento das afecções oculares. Somente este profissional poderá garantir atendimento de qualidade, sem colocar em risco a saúde ocular da população.