CBO - Conselho Brasileiro de Oftalmologia - Pacotes de Consultas Oftalmológicas Sulamérica 

Pacotes de Consultas Oftalmológicas Sulamérica

Nas últimas semanas, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia recebeu diversos e-mails de colegas com dúvidas referentes ao "Pacote de Consultas Oftalmológicas", proposto pela Sulamérica. Para auxiliar o entendimento de nossos associados, a Comissão de Saúde Suplementar e SUS preparou esta página multimídia com as respostas das principais dúvidas encaminhadas. 

1 - Qual a proposta da Sulamérica?

Resposta: Ao propor a sua rede referenciada Pacotes de Consultas Oftalmológicas, a Sulamérica almeja não somente uma maior facilitação no processo de autorização dos exames, uma vez que passaria existir apenas um código ao invés de diversas codificações TUSS, bem como uma redução no custo final do ticket médico

 

2 - Por que houve essa mudança?

Resposta: Em reunião havida na Sede da Seguradora em São Paulo, a razão pela qual se deu tal medida, segundo a própria Diretoria da Sul América, ocorreu em função dos altos valores que estavam sendo gerados, a partir de uma Consulta Oftalmológica. Diferentemente do que preconiza o Parecer de Consulta Oftalmológica do CBO, a grande maioria das consultas oftalmológicas, vinham acompanhadas de uma série de exames, sem que, em qualquer momento existissem as chamadas, justificativas.


3 - Esse fenômeno é no Brasil todo?

Resposta: Para surpresa do CBO, a Sulamérica havia nos informado que estes pacotes de consultas oftalmológicas já estavam sendo praticados em alguns locais do Brasil. O CBO só se manifestou sobre a tal abusividade, quando os associados do Rio de Janeiro iniciaram uma série de reclamações, informando que estavam recebendo propostas absurdas de empacotamento da consulta oftalmológica. Posteriormente, o CBO emitiu um comunicado a todos os oftalmologistas do Brasil, e serviços dos Estados da Bahia, Paraná, do já citado Rio de Janeiro, de São Paulo e do Distrito Federal, também confirmaram o recebimento destas propostas.


4- Outras Seguradoras também poderão adotar essa mudança?

Resposta: A possibilidade de se posicionar desta forma sempre existirá por parte de qualquer Operadora, porém o CBO estará atento, de forma a manter ilesa a estrutura da Consulta Oftalmológica.


5- Ao procurarem minha clínica, como devo agir?

Resposta: Após diversas trocas de emails, cartas e reunião havida na Sede da Sulamérica, em São Paulo, a diretoria da Sulamérica deixou bem claro que a aceitação se dará por critério exclusivo do referenciado. Não haverá qualquer pressão quanto à assinatura e conseguinte aceitação. Todo este entendimento gerou um DOSSIÊ que deverá ser apresentado ao representante local da Sul América.


6- Posso ser descredenciado por não concordar?

Resposta: A Diretoria da Sulamérica aboliu esta hipótese. Na verdade, a ferramenta de descredenciamento está disponível a ambas as partes, desde o momento em que se concretiza o relacionamento contratual, independentemente do prestador anuir ou não com a proposta de pacote de consulta oftalmológica. Utilizada na maioria das vezes pelas próprias Operadoras de Planos de Saúde, o descredenciamento possui respaldo legal, à luz da Lei Federal nº 13.003 de 2014, conhecida comumente como, Lei da Contratualização.

 

7 - Devo passar alguma informação aos meus pacientes?

Resposta: Como este processo em nada implica a realização de procedimentos junto à rede beneficiária, não existe qualquer necessidade de expor tais assuntos aos pacientes, uma vez tratar-se de matérias de ordem administrativa e técnico científica, envolvendo unicamente Prestadores de Serviços e Operadoras de Planos de Saúde.

 

8 - Qual a posição da ANS

Resposta: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi copiada em todo o processo de envio de cartas e emails envolvendo o CBO e a Sulamérica, na tentativa de reforma da abusiva proposta de empacotamento. Por se tratar de um Parecer Científico, a Agência reguladora defende a manutenção deste entendimento, corroborando seu juízo de mantença quanto a Protocolos e Diretrizes exarados pelas Sociedades de Especialização, neste caso, o CBO.

 

9 - O que o CBO está fazendo pelo oftalmologista?

Resposta: Desde que o CBO tomou ciência do envio das Propostas de Empacotamento da Consulta Oftalmológica, se posicionou radicalmente contra, uma vez existir claramente a violação da estrutura da Consulta Oftalmológica, competente única e exclusivamente ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia, órgão máximo de representatividade científica no Brasil. Nenhuma Operadora de Plano de Saúde poderá trabalhar a alteração desta composição, se esta mudança não emanar do CBO. Em conversas havidas com a Sulamérica sobre este assunto, a Seguradora se prontificou a inserir códigos próprios dos procedimentos, acompanhados de seus respectivos valores, o que viabiliza a negociação individual dos exames que possam estar presentes na proposta.   

 

10 - Qual a recomendação do CBO?

Resposta: Sabemos que o que fomenta a Operadora a trabalhar com estas medidas são os valores crescentes dos tickets médicos. O CBO preconiza pela liberdade do médico em prescrever quantos exames forem necessários ao tratamento e/ou cura das patologias oculares, porém apontando sempre para os Protocolos de Exames Pré-Operatórios e de Requisição para Exames. Diante da expressa necessidade da realização de exames que fujam as redações presentes nestes documentos oficiais, o oftalmologista deverá se fazer valer das justificativas, de maneira a demonstrar sua boa-fé objetiva. A não adoção destas medidas fará com que o prestador de serviço se torne visível à Operadora de Plano de Saúde, o que obviamente não é o interesse de qualquer Serviço Oftalmológico. Na verdade quanto mais invisível o Prestador de Serviço for para a Operadora, melhor se caracterizará sua boa conduta na apreciação dos Pareceres e Protocolos, que, aliás, também são de conhecimentos das Operadoras de Planos de Saúde.

 

11- No caso de dúvidas, quem devo procurar? 

Resposta: A Comissão de Saúde Suplementar e SUS do CBO, por meio do Advogado Dr. Gabriel Carvalho e do Sr. João Fernandes, estará à inteira disposição para eventuais dúvidas que surgirem. Os contatos deverão ser feitos através do seguinte email: gabriel.carvalho@cbo.com.br e no telefone (21) 2556-5803. A Comissão de Saúde Suplementar conta ainda com a participação de um corpo jurídico que poderá estar auxiliando na resolução de assuntos desta natureza: Drs. Guilherme Portes e Jaime Martins.